软组织管理

- 鼓励采用微创方法，保留梨状肌腱。

- 保持髋臼横韧带完整，以确定髋臼位置。

髋臼准备

- 需要有良好的髋臼暴露。

- 首先用小直径扩孔器垂直扩孔，以去除髋臼窝周围的所有骨质增生。

- 然后将扩孔器的下缘与髋臼横韧带保持一致，以尊重解剖学上的反转。

- 尽量使用最小的髋臼杯尺寸，以实现良好的初次固定。

髋臼杯的定位

- 保持足够的前倾角，以避免腰肌受压，减少脱位的风险。

- 髋臼杯的超过的后侧骨覆盖缺陷经常被观察到，但没有任何后果。

术中测试

- 对于稳定性测试，将髋关节屈曲90°，并逐渐施加内旋，如果脱位发生在45°以上，则认为THA是稳定的。

- 对于长度和股骨偏移参数，膝关节完全伸展时观察到的活塞迹象在膝关节屈曲90°时必须消失。

软组织管理

经常被问到的第一个问题是：梨状肌的肌腱应该被切开还是保留？这个问题与方法本身有关，而不是DMC的使用。遵循微创手术的趋势，在初次手术中保持它的完整性。为此我们开发了专门的器械，可以减少疤痕的大小和软组织的损伤。这些工具包括弧形牵开器和铰刀。

第二个问题是："使用DMC时，是否有必要重建关节囊以及外旋肌？"一些外科医生主张，这可以增加外旋力，降低脱位率。其他人，包括Gilles Bousquet，让关节开放，只缝合筋膜层和臀大肌腱膜。据悉，文献中并没有回答这个问题。这主要取决于手术训练的习惯。

髋臼准备

在这一步骤中，基本的前提条件是髋臼的良好暴露。在切除髋臼唇后，在前角放置一个前牵开器。为了暴露后部，使用一个关节囊自留器，在靠近后角的地方取出关节囊。

图解：后入路方法暴露和杯体定位。一个牵引器被放置在前角，一个取出囊的自我保留器被放置在靠近后角的地方。杯子的位置与髋臼横韧带一致，以恢复解剖学上的反转。

特别是对于严重的骨关节炎，开始在髋臼窝周围进行扩孔，可以恢复解剖学上的髋关节中心，并防止近端铰削。对于这一步，可以使用一个小的铰刀，开始垂直铰削，或垂直于水平轴。

在这第一步之后，可以直接铰接到解剖位置。保持髋臼横韧带的完整，以确定髋臼的解剖反转。扩孔器的下缘与该韧带保持一致。

如前所述，尽可能地使用压配DMC。这方面的基本原则是使用尽可能小的杯子，同时允许有一个良好的初次固定。通常，对于原发性骨关节炎，尽量使用与股骨头直径相近或稍大的杯子尺寸（如45毫米或47毫米的DMC用于45毫米的股骨头）。对于骨密度较低的股骨颈骨折，目标尺寸要比股骨头直径大一到两毫米。如果所建议尺寸的试杯不能达到主要稳定性，则倾向于使用带三脚固定的杯，以避免大杯尺寸存在的撞击风险。

需要足够的前倾，以避免腰肌撞击，并增加髋关节的稳定性。使用的解剖标志是：髋臼横韧带控制髋臼深度、高度和外翻，前角和后角作为外翻的辅助指南，髋臼顶控制倾斜度。在某些情况下，即使髋臼杯定位良好，在髋臼的前上方也会有骨质缺损。这并没有什么影响，也不应该导致髋臼杯定位的改变。

对于股骨和髋臼杯试模，进行动态测试，以测试髋关节的稳定性，排除任何撞击的风险，并验证髋关节中心的良好恢复。

在稳定性测试中，将髋关节屈曲90°，并逐渐施加内旋。如果脱位发生在45°以上，则认为THA是稳定的。

对于长度和股骨偏移参数，主要测试是基于对软组织张力的评估。首先，在髋关节和膝关节处于伸展状态时，在肢体的轴线上施加牵引力（图3a）。如果在头部、衬垫和杯体之间有运动，如气缸中的活塞，则认为该试验是好的。然后在膝关节弯曲90°的情况下重复同样的测试（腿筋放松）。这种活塞效应应该消失（图3b）。

图3

图解：后入路法术中的DMC测试。(a) 膝关节完全伸展时的测试，显示 "活塞征"。(b) 膝关节屈曲90°的测试，显示 "活塞征 "消失。

软组织管理

- 必须进行关节囊切除术。

- 股直肌的反射头可以在髋臼的上外侧松解。

- 前方牵开器应定位在泪滴处，而不是前角的上部。

髋臼准备

- 股骨切开后松解是改善髋臼暴露的关键。

- 轻轻牵引腿部可以打开空间，以便通过铰刀。

杯定位

- 保持足够的前倾角，以避免腰部撞击。

- 术中透视可以确认假体的适当位置。

术中测试

- 使用标准的手术表可以进行有效的髋关节术中检查，类似于后路手术。

软组织管理

DAA采用仰卧位，使用标准骨科手术台或牵引台。我们建议进行关节囊切除术。为了改善髋臼的暴露，可以在髋臼的超外侧部分释放股直肌的反射头。两个牵引器被放置在前角和后角。前牵开器应放置在泪滴处，而不是在前角的上部（图4）。如果这个牵开器太高，可能会伤及腰肌腱。必须控制好前牵开器，以避免前角的断裂。为了避免软组织或股骨受伤，铰刀必须通过在后牵引器上滑动来定位在髋臼内。

软组织通常不会被扩孔器臂所伤，因为髋臼在疤痕的轴线上。只有在有比基尼疤痕的情况下，外科医生必须保护皮肤以避免受伤。

髋臼准备

在DAA中，扩孔器在疤痕的轴线上，与PLA相比，允许较低的外展和适当的髋臼前倾，而无需特定的器械。准备遵循与后路相同的规则，使用标准的直杯铰刀和冲击器（图5）。股骨偶尔会在髋臼前面，阻碍了扩孔器的使用。这就是为什么后方牵引器必须很好地定位，将股骨颈向后推。

有两个技巧可以改善髋臼的准备。首先，在股骨截骨后，必须进行股骨松解，在大转子周围进行后方和侧方包膜切除（图6）。其次，由助手轻微牵引腿部进行外旋，可以打开髋臼前的空间。扩孔的深度照常评估。

股骨截骨后，重要的是进行股骨松解，在大转子周围进行后囊（白色箭头）和外侧囊（白色星形）切开术（黑色箭头表示距）。

髋臼杯定位

DAA中的仰卧位改变了髋臼相对于外科医生的三维方向，在从后路过渡时需要考虑到。仰卧位有两个主要的优点：与侧卧位相比，它对骨盆方向的改变较小，并且可以在术中进行透视。

DMC的半球形特征可能会在植入物定位时造成困难。良好地暴露骨质地标是关键。根据我们对DMC大边缘的腰肌撞击的经验，一直小心翼翼地保持足够的反转，保持平均反转等于或大于25°。髋臼杯是根据解剖学标志手动放置的：髋臼横韧带用于控制髋臼深度、高度和版本，倾斜度是通过将髋臼杯的方向与屋顶平齐来评估的。前角和后角有助于反转。

术中透视可用于确认植入物的适当位置（图7）。

术中测试

使用标准台可以对髋关节进行有效的术中测试，类似于后路手术。外科医生可以评估所有振幅的前部稳定性，运动范围，以及与大转子或肱骨的潜在撞击（图8）。髋关节的前部稳定性必须在过伸和外旋时进行测试。