课程一开始，由力达康学院副院长曲铁兵教授向大家简单介绍力达康学院。力达康学院已经成立五年，隶属于北京力达康科技有限公司。力达康是一家研发生产国产人工骨关节假体的民族企业，以骨肿瘤假体为主打，延伸至膝髋关节假体领域，在国内是非常权威的骨科企业。去年，力达康最新产品X5系列面世，开启了企业骨关节研发新节点。力达康学院由骨关节外科掌门人王坤正教授作为学院院长，汇集全国关节外科领域几十位专家，以力达康学院为平台与大家沟通、交流、学习、互动。受疫情影响，会议由线下转为线上，正式启动力达康学院·大师云课堂。

曲教授一番介绍过后，迎来贵州医科大学附属医院李江伟教授带来的精彩演讲，主题围绕“全膝关节置换术中的旋转对线”，讲解手术中股骨和胫骨旋转对线问题。如何把胫骨平台旋转对位立线做好，是膝关节置换术成败的关键，假体在关节面上平均分配应力，让关节磨损降到最低。

如何做好股骨假体旋转对线完好的手术，通常采用两种方法，一是测量截骨法，二是屈曲间隙平衡法。

单纯依靠某条线往往在手术上会出现误差，李教授以手术通髁线为例，讲述单一的截骨参考线可以作为手术的重要参考标准，但不能作为唯一的截骨参考线，并且在不同患者身上，可互相参考。

当手术时把股骨的前髁截掉以后，要用手术刀确定股骨前皮质是否有Notch现象，如果有则可以选择大号假体，也可以平行于通髁线向上平移，来减少Notch现象。如果发现髌骨压力过大，可以通过选择小号假体来缓解髌骨关节压力。

测量截骨法和间隙平衡法，两者相比，间隙平衡法更容易令关节间隙获得很好的屈伸，测量截骨法的优点在于患者关节线更稳定，由此可见，间隙平衡法更适合在低张情况下进行，高张情况下容易出现股骨外旋。

李教授指出目前在临床上可以通过测试内外压力来协助判断，当内外压力均等，采用间隙平衡法可以达到很好的屈曲间隙平衡。

得到一个很好的截骨后，李教授又介绍了胫骨应如何安放假体。通常选择胫骨假体时，后参考点比较固定，前参考点会根据医生的习惯而定，比如胫骨结节内侧缘、胫骨结节中内1/3、股骨结节尖端、第二跖骨解剖轴、髌韧带内侧缘等。其中，李教授着重指出，选用胫骨结节中内1/3为参考点时，往往相对位置会存在最大15mm的变异误差，且假体重合度比较低，所以作为解剖标志不可靠。而以髌韧带内侧缘作为参考，与胫骨前后轴角度相差低，轴线基本垂直于股骨上髁轴投影，且与性别、年龄及内外翻畸形无关，所以以髌韧带内侧缘为参考可靠性及重复性都较好。

随后是来自成都市第二人民医院的马红兵教授带来的“复杂性膝关节置换术的处理策略”，主要针对严重畸形的膝关节患者、特殊疾病膝关节患者及前期膝关节手术失败的患者等复杂TKA手术，进行处理策略的讲解分析，马教授表示，要有完整的疾病解决方案以应对不同患者的需求。

比如内翻畸形，采用内侧骨赘切除和内侧软组织松解释常规方法，当常规方法不能矫正畸形时，可以采用胫骨内侧缩容，平台适当外移。严重的膝内翻畸形合并屈曲挛缩畸形，在TKA手术中大多需要切除后交叉韧带，并采用后稳定（PS）型假体充分去除后方骨赘及游离体，关节囊可能需要松解。当伴有骨质缺损病例时，需要使用修补垫块配合延长杆，来增加假体稳定性。

对于外翻畸形，马教授通过一则应用力达康XCCK全膝关节假体植入的手术案例，向大家介绍，严重的膝外翻畸形常合并骨和软组织的特征性改变，TKA手术关键在于矫正外翻畸形、确立合适的股骨假体旋转对线、获得良好的髌骨轨迹、保护腓总神经。

此外，马教授还分享了屈曲挛缩、关节融合或强直膝关节、僵硬膝关节如何显露、关节外畸形、膝关节周围肿瘤、前期膝关节手术失败、单髁置换术等复杂情况进行一一讲解。

关于骨赘清除，郭教授介绍，术前屈曲挛缩小于15°时，通过去除后方骨赘，后方关节囊就可以获得足够松解。增加股骨远端截骨时，每增加15°可增加2mm股骨远端截骨，但不超过13mm，否则会影响侧副韧带附着点，同时抬高关节线，影响膝关节动力学。

若严重屈曲畸形的情况，就要增加股骨远端切骨量，来扩大屈曲间隙。

矫正程度应遵守“三分之一”原则，即中度屈曲挛所畸形患者，术中对挛缩矫正达到其术前麻醉状态下2/3，残余1/3畸形通过术后理疗及康复训练纠正。

无论是测量截骨还是间隙平衡，都必须做到精确截骨，而精确截骨伴发育异常时常需软组织平衡。从皮肤开始到截骨再到骨赘，是软组织平衡的基础。想实现截骨精准，需正确使用膝关节截骨工具，在截下骨头之后要测量骨片的厚度，对判断是否真正做到测量截骨、等量截骨及后续处理有很大帮助。

截骨完成之后进行骨赘合理去除，如内翻膝手术中对内侧平台或内侧股骨后髁骨赘要基本清理干净，但对于外翻膝，内侧骨赘在早期不应去清理。在确保骨赘基本处理且截骨精确之后，可通过测量屈曲间隙了解软组织张力情况，结合立线判断截骨厚度是否恰当，若不恰当则需要进行再次截骨，若立线完好截骨厚度也完好，但间隙不等软组织张力不好，这时才需要进行软组织平衡。

软组织平衡主要通过膝关节在0°位及90°位时判断其间隙是否与立线垂直，若是则可确定软组织张力处于合适状态。

此外彭教授以内翻膝和外翻膝为例进行更详细讲解。

最后由力达康学院副院长、北京博爱医院曲铁兵教授压轴，为大家分享全膝关节置换术方面的相关经验，曲教授带来的主题为“TKA手术个性化技巧”。

曲教授首先以手术时常会发生的问题，如覆盖不匹配、型号不合适、外侧紧张作为引入，引发大家思考，之后揭晓遇到这些问题时该如何应对，比如采取被迫外侧支持带松解。遗憾的是这样的操作违背患者骨骼的自然状态，而这些问题为何频发，一个因素与假体有关。

中国人与西方人膝关节因受到生活习惯影响存在偏差，中国人胫骨平台相对较“圆”、后倾角较大、股骨干外翻角大、股骨髁较宽、股骨干矢状位前弓较大，而目前很多人工假体来自国外或复制参考进口假体，用西方人的假体医治中国人关节，导致匹配度受到影响。在此曲教授提到了力达康新产品X5，以大数据作为支撑，更适合于中国人骨关节置换。

常规建议外翻5-7°，但中国人股骨外翻度比西方人大，因此曲教授建议中国人至少应做6°甚至8°。

常见问题有低位关节线和高位髌骨、低位髌骨和髌骨填塞，截骨厚度不佳会造成低级错误。为了避免这些错误，关节线在原位非常重要，等量截骨=截多厚垫多厚，禁止加减截骨，禁止变换垫片厚度。

曲教授用案例引入：患者手术完成的非常好，但术后却出现髌骨弹响疼痛现象，是怎么回事？原因在于平行髓内杆截骨。中国人的股骨呈弯曲状，所以手术时假体应顺应股骨弧度。为了更好实现中国人假体植入，曲教授申请的专利工具已经面世，值得庆祝。

中国人胫骨平台后倾角较大，约为±11.3°，增加平台后倾角或增加衬垫后倾角，可有效控制股骨反常前移，建议CR假体后倾角做5-8°左右，PS假体做3°左右。

平台高度受两个因素影响：胫骨平台截骨厚度和垫片厚度。曲教授介绍最常用的方法等量截骨，找到腓骨小头平面进行截骨，再放入12mm垫片，修复骨缺损。

胫骨结节低，髌骨下应力大，如何将胫骨结节抬高，可将胫骨部件后移，于是参考吕厚山教授的四个宁原则，曲教授在此也提出一个曲氏理念——宁后勿前。

• 假体理想位置是不对称的！
  

• 假体精准安装原则——轴线优先！
  

• 股骨假体、胫骨假体、垫片三轴一线。

经曲教授介绍，力达康X5假体是按照中国人骨骼生产特点研发的，手术完成时解剖和轴线应该符合三轴一线。

感谢本期专家带来3小时的精彩演讲，令医者和学者们受益匪浅。